Сергеев С.М.,Барыкин С.А.,Лаврентьев В.А.
Городская клиническая больница №1 (главный врач –А.В.Вавилов),г.Самара

2004г.

В 2003году нами прооперировано 6 пациентов в возрасте  от 43 до 72 лет с опухолями гипофиза из одностороннего субфронтального доступа с применением эндовидеомониторинга.Контрольную группу пациентов без применения эндоскопического мониторинга составили 5 больных с аденомами гипофиза,прооперированные в 2002 году в возрасте от 28 до 63 лет.Первую группу составили 5 женщин и 1 мужчина,вторую  -все женщины.Существенных различий в дооперационном обследовании, предоперационной подготовке,анестезиологическом обеспечении по каждой группе больных не отмечено.

Клиническое наблюдение. Больная Н.,68 лет,поступила в нейрохирургическое отделение ГКБ №1 с жалобами на головную боль,снижение остроты зрения на единственный  левый глаз до 0,1 и сужение полей зрения, (правое глазное яблоко удалено 10 лет назад по поводу меланомы сетчатки).На обзорных краниограммах и прицельной рентгенограмме турецкое седло увеличено в размерах.При МРТ-исследовании верифицирована эндосупраселлярная аденома гипофиза.

Выполнено правостороннее субфронтальное удаление аденомы гипофиза с интраоперационным эндоскопическим видеомониторингом.При этом использовался жесткий эндоскоп «Karl Storz» с углом направления наблюдения 0 градусов.Операция прошла в условиях постоянного эндоскопического мониторинга этапа манипуляций хиазмальной зоны с незначительной тракцией правой лобной доли головного мозга,адекватной визуализацией зрительных нервов,хиазмы и  эндоскопического контроля полости турецкого седла после удаления опухоли с регистрацией радикальности операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений,головные боли купировались,острота зрения на левый глаз через 14 дней -0,3.Гистологическое заключение: эозинофильная аденома гипофиза.На контрольной МРТ – радикальное удаление опухоли.

Приведенное клиническое наблюдение отражает особенности применения эндовидеомониторинга при удалении аденомы гипофиза из субфронтального доступа и позволяет оценить преимущества эндоскопической поддержки перед обычной методикой.

Как в первой,так и во второй группе больных использовался односторонний субфронтальный доступ,однако,при эндоскопическом мониторинге значительно в меньшей степени проводилась тракция лобной доли головного мозга,так как визуализация хиазмальной области осуществлялась эндоскопом.Безусловно,меньшая травматизация головного мозга в момент операции положительно отразилась в послеоперационном периоде.

В свою очередь,полноценная визуализация полости турецкого седла и участков параселлярной зоны  уже в ходе основного этапа операции позволяет сохранить целостность мелких ветвей супраклиноидного отдела ВСА,ПМА,ПСоА,участвующих в кровоснабжении хиазмы и зрительных нервов.Адекватная топографо-анатомическая ориентация селлярной области при видеоэндоскопическом наблюдении позволяет  избежать микрососудистого повреждения зрительных нервов и хиазмы с восстановлением зрения в послеоперационном периоде.Кроме того,прицельный эндоскопический мониторинг полости турецкого седла позволяет окончательно остановить кровотечение после удаления опухоли эффективно и в минимальные сроки,сокращая общее время операции.Уменьшение времени операции в первой группе достигнуто  адекватным гемостазом в полости турецкого седла у двух пациентов,и в двух случаях второй группы подобный гемостаз осуществлялся около 1 часа.

Видеоэндоскопическое исследование полости турецкого седла шести больных первой группы привело в двух случаях к обнаружению остатков опухоли,которые далее были удалены и в одном случае позволило нам верифицировать сращение капсулы опухоли с медиальной стенкой ВСА,избежав тем самым её повреждение.Прилежащие участки капсулы опухоли к ВСА не удалялись.Во второй группе больных во время одной из операций в момент удаления остатков капсулы опухоли в условиях, как стало ясно после внедрения эндовидеомониторинга, недостаточной визуализации возникло достаточно интенсивное кровотечение из ветвей ПМА,интимно сращенных с капсулой и хирургически поврежденных,которое удалось остановить с большим трудом тампонированием тахокомбом и гемостатической губкой.В раннем послеоперационном периоде у пациентки отмечалось резкое снижение зрения на один глаз,которое восстановилось на дооперационном уровне через 6 месяцев при улучшении зрения на другой глаз.

Кроме высокой клинической эффективности эндоскопического мониторинга,обнаружен не мало важный обучающий эффект практическим навыкам молодых врачей,которые наблюдают на экране монитора за ходом операции.

Анализируя опыт применения нами эндовидеомониторинга в процессе субфронтального удаления аденом гипофиза,следует безусловно отметить его большое значение на отдельных этапах проведения операции,расширяя возможности стандартных методик,что в итоге положительно сказывается на конечных результатах лечения.